Formulir Pendaftaran Calon Anggota

Lompat Cepat ke Bagian: Geser →

1. Identitas * 2. Pribadi * 3. Wilayah * 4. Pekerjaan 5. Tempat Tinggal 6. Akses Dasar 7. Jaminan/BPJS 8. Sosial/Koperasi 9. Kesejahteraan 10. Pasfoto * 11. KTA & Biaya 12. Password * 13. Catatan

1. Identitas Utama

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

0 / 16 digit Hanya angka

Nama Lengkap Sesuai KTP *

2. Data Pribadi & Kontak

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin *

Agama

Pendidikan Terakhir

Nomor WhatsApp Aktif * Sangat Penting

Nomor WA aktif digunakan untuk mengirim notifikasi penerbitan KTA dan info organisasi.

Alamat Email (Opsional)

3. Wilayah Domisili

Provinsi *

Kabupaten / Kota *

Kecamatan *

Desa / Kelurahan *

Detail Alamat Lengkap (Dusun / Jalan / RT / RW)

4. Status Pekerjaan & Organisasi

Kategori Pekerjaan Utama

Status Pekerjaan

Status Organisasi

Pilih Simpatisan / Pemerhati Nelayan jika Anda mendaftar sebagai pendukung atau pemerhati nelayan.

Data Khusus Nelayan

Kategori Nelayan

Tahun Mulai Menjadi Nelayan

Kepemilikan Perahu

Nomor SIPI (Izin Penangkapan)

Masa Berlaku SIPI

Nomor Shipping Book / Buku Pelaut

5. Kondisi Tempat Tinggal

Status Rumah

Kondisi Rumah

Status Tanah Pekarangan

6. Akses Dasar Rumah Tangga

Akses Listrik

Akses Air Bersih

Sanitasi (Jamban/Toilet)

7. Jaminan & Perlindungan Sosial

BPJS Kesehatan

BPJS Ketenagakerjaan

Asuransi Nelayan

8. Kesehatan & Sosial Ekonomi

Keanggotaan Koperasi

Kartu KUSUKA (KKP)

Nomor Kartu KUSUKA

Riwayat Penyakit Khusus / Kecelakaan Kerja

9. Kesejahteraan & Bantuan Sosial

Estimasi Penghasilan / Bulan (Rp)

Jumlah Tanggungan Keluarga

Kategori KTI / Kesejahteraan

Penerima Program Keluarga Harapan (PKH)

Penerima Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Penerima Kartu Indonesia Sehat (KIS)

10. Berkas Foto Calon Anggota

Pasfoto Resmi Calon Anggota (Untuk KTA) *

Format JPG/PNG, Maksimal 4 MB. Foto setengah badan wajah jelas.

Foto e-KTP Asli (Opsional)

Format JPG/PNG, Maksimal 4 MB. Membantu verifikasi data NIK.

11. Pemesanan Kartu & Biaya Administrasi

Biaya Penerbitan & Cetak KTA

File KTA Digital & Kartu Fisik Resmi HNSI

Rp 10.000

Sesuai ketentuan, kartu KTA diproses cetak setelah dana transfer masuk diverifikasi.

Pilih Metode Pembayaran Biaya KTA *

Transfer Bank / m-Banking

Transfer ke rekening resmi organisasi HNSI.

Bayar Tunai ke Operator

Bayar tunai Rp 10.000 langsung ke operator binaan.

Rekening Penerimaan Resmi:

Bank BRI : 218001000571304

A/N: Koperasi Inkonera

Unggah Bukti Struk Transfer / Tangkapan Layar m-Banking

Catatan: Jika belum transfer saat ini, Anda tetap dapat mengirimkan formulir pendaftaran ini dan mengunggah bukti transfer susulan melalui fitur Cek Status.

12. Buat Kata Sandi Akun

Kata sandi ini digunakan untuk masuk (login) ke portal akun anggota setelah pendaftaran Anda diverifikasi dan disetujui.

Kata Sandi *

Sama dengan NIK

Konfirmasi Kata Sandi *

13. Catatan Tambahan

Catatan Tambahan (Opsional)

Kolom bertanda (*) wajib diisi